Coordinamento CSM Lazio – Proposte per LEA nei DCA

PROPOSTE PER LA DEFINIZIONE LEA DISTURBI COMPORTAMENTO ALIMENTARE
I DCA sono disturbi gravi ( Severe mental illness) che presentano una complessità psicologica e biologica, per cui gli interventi terapeutici devono essere effettuati in modo integrato in un lavoro di equipe multi professionale e specialistico.
L’ incidenza ( 13/100000) e la prevalenza ( 8-10%) sono maggiori nella fascia di età 12-25 ( dati ISS 2012).
I livelli di assistenza devono essere coordinati e articolati a seconda del quadro clinico e della gravità, altamente strutturati ed intensivi, con interventi multidisciplinari.
Il livello ambulatoriale rappresenta lo snodo principale per la definizione e il coordinamento dei programmi terapeutici.

1. VALUTAZIONE DIAGNOSTICA INTEGRATA

La fase di assessment dovrebbe essere fatta congiuntamente dalle figure professionali che compongono l’ equipe multiprofessionale di base, cioè psichiatri, psicologici, internisti/pediatri, dietisti/nutrizionisti.
Prevede il coinvolgimento della famiglia soprattutto per i pazienti più giovani.
Le linee guida sottolineano l’ importanza di prestare attenzione a:
• comorbilità psichiatrica
• migrazioni transdiagnostiche
• abuso di sostanze
• comportamenti autolesionistici
• rischio suicidario
• densità ossea in caso di amenorrea da almeno 6 mesi

2. FORMULAZIONE E CONDIVISIONE DEL PROGETTO TERAPEUTICO INDIVIDUALIZZATO E ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO

3. TRATTAMENTO

3.a Indicazioni generali

La valutazione diagnostica integrata permette di individuare il setting più appropriato di cura rispetto alla fase clinica:
1. Livello Ambulatoriale (ruolo centrale di trattamento e coordinamento degli altri livelli)
2. Day Hospital
3. Intervento Riabilitativo in Strutture Residenziali ( 3-6 mesi)
4. Ricovero Ospedaliero anche in TSO

Secondo la letteratura i fattori da valutare per la definizione del setting sono:
• Età
• Durata di malattia
• Peso
• BMI
• Funzionalità cardiaca
• Entità e rapidità del dimagrimento ( 1 kg/settimana)
• Condizione metabolica
• Persistenza di peso inferiore a quello fisiologico o assenza di miglioramenti nonostante il livello di trattamento in atto
• Parametri psicosociali ( comportamenti patologici, fattori psicopatologici,contesto socio famigliare)

Il ricovero è indicato quando:
• peso  85% peso fisiologico
• BMI 16
• gravi alterazioni elettrolitiche
• rischio suicidio

Secondo il DCA 90/2010 Regione Lazio il trattamento ambulatoriale può essere effettuato quando il quadro clinico è in “fase di compenso” e non sussistono le seguenti condizioni:
• gravi alterazioni parametri biochimici
• alterazioni parametri internistici
• presenza di comportamenti suicidari o autolesionistici recenti
• comorbilità con patologie gravi o difficilmente gestibili in regime ambulatoriale
• presenza di comportamenti antisociali
• rifiuto delle cure e delle valutazioni diagnostiche ritenute indispensabili
• non necessaria alimentazione assistita ( sondino o alimentazione parenterale)
• BMI ≥ 15
• buona autonomia funzionale o disponibilità di almeno un famigliare

3.b Obbietivi del trattamento

• Recupero del peso corporeo fisiologico
• Comportamenti alimentari funzionali e regime dietetico adeguato alla diverse situazioni sociali
• Definizione di un piano terapeutico realistico con una giusta combinazione tra terapie mediche, psicologiche e farmacologiche
• Aumentare la consapevolezza della famiglia
• Prevenzione delle ricadute attraverso un trattamento continuo

3.c Interventi validati

1) Psicoeducazione

Interventi di gruppo gestiti da dietisti, as. sociali, educatori, infermieri.
Sono strutturati come gruppi chiusi, a termine ( 10-15 incontri), con cadenza settimanale/quindicinale, con diversa finalità:
• Gruppo psicoeducativo per genitori
• Gruppo psicoeducativo per pz cronici
• Gruppo psicoeducativo per pz BED
• Gruppo psicoeducativo per pz obesi
• Gruppo cognitivo comportamentale per pz BN

2) Training di familiarizzazione con il cibo ( TFC) : prevede sessioni di desensibilizzazione agli stimoli alimentari sia assistite che in autonomia con supervisione successiva

3) Terapia dello specchio ( Delinsky- Wilson): esposizione sistematica per correggere la distorsione dell’ immagine corporea e dell’ ipercriticismo, preceduta da psicoeducazione sullo schema corporeo

4) Cognitive Remediation Therapy : esercizi mirati a correggere i deficit cognitivi

5) Emotional Skills Training

6) Psicoterapia cognitiva per BN ( Cooper-Fairburn)

7) Psicoterapia dialettico –comportamentale per BN e DAI

8) Psicoterapia interpersonale per BN e DAI

9) Psicoterapia cognitivo-affettiva integrata per BN

10) Trattamento focalizzato sulla famiglia ( Family based therapy) per adolescenti con AN

11) Terapia famigliare

12) Trattamento farmacologico

MODELLO ORGANIZZATIVO

Le indicazioni per i requisiti strutturali e organizzativi dei servizi per DCA sono contenute nel DCA 90/2010 Regione Lazio con specificazione per servizi ambulatoriali, DH, CD, Strutture Residenziali.
In ogni ASL dovrebbe essere individuata una unità operativa multi professionale come indicato dalla letteratura scientifica per la valutazione diagnostica e l’ individuazione del piano di trattamento individuale.
I servizi per DCA dovrebbero essere rapportati al bacino di utenza e/o al n di utenti in carico, con possibilità di integrazione fra le ASL soprattutto per CD, DH e Strutture Residenziali.

BIBLIOGRAFIA

1. L.G. NICE 2004
2. L.G. APA 2006
3. P.J.Harrison-C.J. Fairburn 2003
4. Consensus conference ISS 2012
5. Ministero Salute 2013 “ Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell’ alimentazione”
6. Piano Nazionale per la Salute Mentale redatto dalla Conferenza Stato/ regioni e province autonome
7. DCA 90 10/11/2010
8. Indicazioni Ministero della Salute del 2013 “ Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell’alimentazione”
9. DSM IV TR e DSM V
10. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Paractice Guideleines for the Treatmant of Eating Disorder Australian and New Zealand Journal of Psychiaty 2014 48:977

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