Coordinamento CSM Lazio – Proposta per LEA nei disturbi depressivi

PROPOSTA PER LA DEFINIZIONE LEA PER I DISTURBI DEPRESSIVI
I disturbi depressivi hanno una prevalenza lifetime fino al 17% circa.
Secondo il Global Burden of Disease 2010 , i disturbi depressivi rappresentano un importante problema di salute pubblica.
In termini di DALYs ( misura che anni di vita persi per mortalità prematura e anni di vita con disabilità), i disturbi depressivi sono al 4° posto, rappresentando il 4% del carico che le malattie e i fattori di rischio hanno sulla salute della popolazione italiana.
La disabilità misurata in termini di YLDs ( anni vissuti con disabilità), pone i disturbi depressivi al 1° posto rappresentando 11% del totale.
L’ OMS prevede che nel 2020 la depression sarà la seconda malattia disabilitante e la prima nel 2030.
SECONDO IL PIANO DI AZIONE NAZIONALE per la Salute Mentale del 2013 i disturbi depressivi rientrano nei “Disturbi comuni ad alta incidenza e prevalenza”, e rappresentano “bisogni prioritari” per i quali costruire percorsi clinici di intervento nei DSM .

PERCORSI DI CURA PREVISTI DAL PIANO DI AZIONE NAZIONALE SALUTE MENTALE

a) accoglienza e valutazione
b) percorso di consulenza con i MMG per le depression lievi
c) assunzione in cura presso il CSM per pz con depressione moderata che non necessitano di interventi multiprofessionali
d) percorso di presa in carico o trattamento integrato ( equipe multidisciplinare con case manager) per i quadri clinici più gravi
e) prevenzione del suicidio : incrementare la disponibilità di trattamenti efficaci, appropriati e tempestivi per pazienti affetti da disturbi dell’umore, che prestino particolare attenzione al rilievo di sintomi predittivi di un aumentato rischio suicidario
f) protocolli con i consultori e i reparti di ostetricia per il trattamento della depressione post-partum

1.VALUTAZIONE DIAGNOSTICA INTEGRATA

• Raccolta anamnestica approfondita
• Eventuale somministrazione test psicodiagnostici: Test di Zung , di Scala di Hamilton per la depressione , MMPI-2, Millon
• Valutazione medica: anamnesi medica organica, esami ematochimici, visita cardiologica con ECG per valutazione QT-c, peso, BMI anche in collaborazione con il medico di famiglia per escludere patologie internistiche
• Valutazione socio-familiare ed economica.

Raccomandazioni:
• Tener conto sia del grado di compromissione funzionale e / o disabilità associata alla possibile depressione e la durata dell’episodio
• Valutare approfonditamente ideazione suicidaria ed eventuale supporto sociale.
• La diagnosi differenziale della depressione può essere difficile soprattuttoin caso di pazienti con disturbo bipolare che presentano depressione.
• Valutare la comorbilità con abuso di sostanze ( 25%)
• Tener conto dei diversi background culturali , etnici e religiosi quando si lavora con persone affette da depressione , ed essere a conoscenza delle possibili variazioni nella presentazione dei sintomi.
2. FORMULAZIONE E CONDIVISIONE DEL PROGETTO TERAPEUTICO INDIVIDUALIZZATO E ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO nei casi di assunzione in cura e presa in carico presso il CSM.
Invio al MMG con consulenze periodiche per i quadri clinici di minore gravità
3. TRATTAMENTO: INDICAZIONI GENERALI

Le linee-guida NICE sostengono l’efficacia dei trattamenti integrati in particolar modo per i quadri clinici più severi ( Fase 4 depressione grave e complessa) con le seguenti caratteristiche:
• persistenza della sintomatologia
• decorso ingravescente o tendente alla cronicizzazione,
• disfunzionamento individuale e socio-occupazionale,
• comorbilità con altri disturbi psichiatrici
• non risposta alla terapia
• rischio suicidario.

Tali linee-guida raccomandando un modello “intensivo” ossia si aumenta l’intensità dei trattamenti all’aumentare della severità della patologia.
Nell’ottica di tale modello è previsto il coinvolgimento dei servizi di medicina di base per i casi di minore complessità ( fase 1-2) fino alla possibilità di prevedere servizi specialistici, protocolli specifici per i pazienti “ difficili da trattare”.
Il ricovero anche in TSO appare appropriato per i casi resistenti e/o con elevato rischio suicidario
Nei casi resistenti ai trattamenti effettuati presso il DSM, è possibile l’ invio in strutture specialistiche per terapie fisiche di stimolazione cerebrale ( ECT, stimolazione n. vago, stimolazione cerebrale profonda, stimolazione magnetica transcranica, light therapy, ecc): vedi linee guida letteratura scientifica
Il trattamento va individualizzato in base alle caratteristiche del quadro psicopatologico
Nella cura a gradini ( stepped care), l’intervento meno invadente e più efficace è fornito per primo; se una persona non beneficia dell’intervento inizialmente offerto o lo rifiuta , è opportuno offrire un intervento appropriato del passo successivo.

Per gli episodi ripetuti non prevedere dimissioni

A) TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Trattamenti farmacologici secondo le linee guida internazionali:

• Antidepressivi (AD) in monoterapia:

La scelta dell’ AD più appropriato può essere fatta in base al profilo psicopatologico dimensionale e le relazioni con i neurotrasmettitori cerebrali Da, NA e 5-HT secondo le indicazioni di Stahl ( 2008):
– depressione con prevalenza di anedonia-apatia: AD dopaminergici e noradrenergici
– depressione con prevalenza di ansia-irritabilità: AD serotoninergici e noradrenergici

• Antidepressivi (AD) in associazione con altre categorie di farmaci:

Nella fase iniziale del trattamento con antidepressivi, si possono associare manegevolmente molecole della categoria delle benzodiazepine (BDZ) con l’obiettivo di limitare gli effetti indesiderati del farmaco AD (come agitazione interna, insonnia o altre forme di attivazione psico-fisica), laddove vengano escluse le possibilità di reazioni avverse (ad esempio effetto paradosso in soggetti anziani oppure rischio di sovradosaggio in individui con tendenza all’abuso).
Le recenti linee guida in materia di trattamento della depressione prevedono, in caso di mancata o parziale risposta al trattamento con AD in monoterapia, le seguenti associazioni di farmaci,(strategie di potenziamento):

a) Combinazione: associazione fra 2 AD con diverse caratteristiche
b) Augmentation:
• AD + Stabilizzatori del tono dell’umore (litio, valproato, lamotrigina, altri)

• AD + antipsicotici atipici (AP) (quetiapina, amisulpride, aripiprazolo, altri).

Il trattamento degli episodi depressivi in corso di disturbo bipolare (depressione bipolare) si può avvalere dell’uso di farmaci antidepressivi solamente a seguito di una approfondita valutazione clinica e mediante frequente monitoraggio o osservazione in regime di ricovero; l’ AD non va mai dato in monoterapia.

Il trattamento farmacologico del singolo episodio depressivo deve durare almeno 6-12 mesi ( schema di Kupfer):
• Fase acuta 6-12 settimane
• Fase di continuazione ( per evitare ricadute) e ottenere la remissione 4-9 mesi.

Per facilitare la remissione (assenza di sintoni depressivi per almeno 2 mesi, HAM -D .≤ 7, CGI ≤ 2), e la guarigione ( assenza di sintomi depressivi per almeno 6 mesi) dell’ episodio depressivo, è importante un attento monitoraggio clinico per evitare interruzioni terapeutiche:
visite mediche (psichiatrica o MMG) e infermieristiche con frequenza almeno quindicinale nella fase acuta e almeno mensile nella fase di continuazione.

La terapia di mantenimento per la prevenzione delle recidive dopo uno o più episodi depressivi, prevede l’impiego anche di farmaci stabilizzatori del tono dell’umore per un periodo di tempo di almeno due anni dalla remissione totale dei sintomi dell’episodio in questione, in alcuni casi per periodi molto lunghi, monitorando periodicamente il quadro internistico (metabolico, cardiologico, epatico, renale, ecc).

B) TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO

• Trattamenti psicoterapici di compravata efficacia (terapia cognitivo- comportamentale (CBT) e psicoterapia interpersonale ( IPT)
o per 3-6 mesi ( 6-8 sessioni) nei casi lievi e moderati anche in monoterapia
o intervento di alta intensità psicologica ( almeno 16-20 sessioni per 6-9 mesi), nei casi gravi, recidivanti, ricorrenti, resistenti in associazione alla terapia farmacologica
o incontri di follow-up per 1 aa ( 2-4 sedute)
o CBT mindfulness-based per depressione ricorrente in fase di eutimia
( sessioni di gruppo)
• Interventi di supporto
• Utilizzo di materiali didattici informativi di auto-aiuto
• Coinvolgimento dei familiari: – Sostegno alle famiglie
• Gruppi psicoeducazionali
• Supporto socio-lavorativo o scolastico
• Social Skills Training in caso di grave disabilità sociale
• Interventi multidisciplinari di rete

4. BIBLIOGRAFIA

• Hales R.E., Yudofsky S.C., Talbott J.A. Psichiatria – terza edizione italiana; Centro Scientifico Editore 2003.
• NICE clinical guideline – Depression, 2009.Depression: Management of depression in primary and secondary care – National Clinical Practice Guideline Number 23
• NICE 2012 Depresion: evidence update april 2012
• National Collaborating Centre for Mental Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence
• APA: DSM-IV-TR, DSM V
• CANMAT Clinical Guideline 2005
• S.M. Stahl Essential psychopharmacology 2008
• Ketter TA, Calabrese JR, 2002, Stabilization of mood from below versus above baseline in bipolar disordr: a new nomenclature. J Clin Psychiatry 63, 2 146-51
• Manuale di psichiatria territoriale G.Nicolò, E. Pompili P?acini Editore 2012
• Piano Nazionale Salute Mentale 2013
• “ Definizione dei percorsi di cura da attivare nei DSM per i disturbi schizofrenici, i disturbi bipolari e i disturbi gravi i personalità” Conferenza unificata Stato, Regioni e Province autonome 13/11/2014

 

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