Coordinamento CSM Lazio – Proposta per LEA nei disturbi bipolari

PROPOSTA PER LA DEFINIZIONE LEA PER DISTURBI BIPOLARI

I disturbi bipolari ( D. B.)sono patologie croniche ad insorgenza per lo più in età giovanile (nelle forme più gravi nell’ adolescenza), con prevalenza lifetime nella popolazione generale, che è andata incrementandosi negli ultimi 10 anni dal 1% al 5% e con elevata rischio di suicidarietà: il 10-15% dei bipolari di tipo I compiono un suicidio.
Secondo il Global Burden of Disease 2010 nel 2030 il disturbo bipolare sarà fra le prime 10 cause di disabilità.
In termini di DALYs ( misura che anni di vita persi per mortalità prematura e anni di vita con disabilità), i disturbi bipolari rappresentano lo 0,7% del carico che le malattie e i fattori di rischio hanno sulla salute della popolazione italiana; tale percentuale varia tra le diverse fasce di età con un massimo di 2,4% nella fascia 30-34 anni.
In termini di YLDs ( anni vissuti con disabilità), i disturbi bipolari rappresentano 1,3 % del totale con un picco nella fascia di età 30-34 anni del 3,%.
I D.B. sono frequentemente associati ad abuso di alcool ed altre sostanze, con aggravamento dei 2 quadri clinici e grave deterioramento psicosociale.
Secondo il PIANO DI AZIONI NAZIONALE per la SALUTE MENTALE del 2013 i disturbi bipolari rientrano nell’ area dei bisogni prioritari , esordi e disturbi gravi e complessi, per i quali costruire percorsi clinici nei DSM di “assunzione in cura” e soprattutto “presa in carico” per interventi integrati che necessitano di un case manager.

Il processo diagnostico- terapeutico si articola secondo le seguenti fasi:

1.VALUTAZIONE DIAGNOSTICA INTEGRATA

• Raccolta anamnestica approfondita
• Eventuale somministrazione di test psicodiagnostici ( SCID, BPRS, Hamilton D, Y mania, Millon, MMPI)
• Valutazione neurocognitiva per esordi e pazienti giovani
• Valutazione socio-famigliare, scolastica o lavorativa, economica
• Valutazione medica anche in collaborazione con MMG e PLS per escludere o valutare patologie organiche : esami ematochimici, visita cardiologica , ECG e misurazione QTc, peso, BMI, circonferenza vita, eventuali esami radiodiagnostici cerebrali e visita neurologica.
• Invio al SERT in caso di sospetto abuso di alcool e sostanze
• Discussione in equipe soprattutto per i casi complessi e dubbi anche in integrazione con SERT

2.FORMULAZIONE E CONDIVISIONE DEL PROGETTO TERAPEUTICO; ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO

Individuazione dell’ equipe terapeutica e del case manager.
Obiettivi del progetto terapeutico:
• Stabilire e mantenere un’ alleanza terapeutica
• Monitorare lo stato clinico
• Fornire informazioni sul disturbo al pz e ai famigliari
• Aumentare la compliace terapeutica
• Assicurare regolare ritmo sonno-attività
• Anticipare gli stressors
• Identificare e trattare rapidamente i nuovi episodi
• Minimizzare il deterioramento funzionale

3.TRATTAMENTO

A) Esordio
In caso di identificazione di stati premorbosi con test specifici ( stato mentale a rischio), il trattamento mira a prevenire l’ esordio clinico attraverso:
1. psicoterapia di comprovata efficacia o sostegno psicologico
2. riabilitazione dei deficit cognitivi specifici
3. supporto scolastico e sociale
4. interventi psicoeducativi o sostegno alla famiglia
5. eventuale trattamento farmacologico con bassi dosaggi di stabilizzanti o AP atipici nei casi con rapido deterioramento psicosociale o rischio di comportamenti auto o eteroaggressivi.
Durata trattamento 6-24 mesi

B) Terapia farmacologica

Differisce a seconda della fase e la letteratura scientifica prevede raccomandazioni per :

• Fase maniacale
• Fase depressiva
• Mantenimento
• Stati misti
• Cicli rapidi
• Gravidanza, allattamento e periodo perinatale
Come prima scelta si consiglia sempre monoterapia con farmaci indicati.
L’ associazione di 2 stabilizzanti o stabilizzante e antipsicotico viene consigliata in caso di:
• episodi gravi
• disturbi del comportamento
• rischio suicidio
• frequenti ricadute
• remissioni parziali con deficit prestazionali
Gli antidepressivi non dovrebbero essere prescritti e comunque mai in monoterapia e rapidamente sospesi in caso di viraggio maniacale ,stato misto, cicli rapidi.
La terapia di mantenimento va iniziata:
• dopo un episodio maniacale grave;
• nei bipolari I che hanno già avuto 2 o più episodi acuti;
• nei bipolari II con gravi difficoltà nel funzionamento, rischio di suicidio, episodi
frequenti

e deve essere protratta per almeno 2 anni dopo un episodio e almeno 5 anni per pazienti con alto rischio di ricaduta ( anamnesi frequenti ricadute, gravi episodi psicotici, abuso di sostanze, eventi stressanti, scarsi supporti sociali).
Per facilitare l’ aderenza al trattamento e ridurre la frequenza e l’ intensità delle crisi, è importante un attento monitoraggio clinico:
• visite psichiatriche almeno quindicinali nella fase acuta e mensili nella fase di mantenimento
• visite infermieristiche anche domiciliari almeno settimanali nella fase acuta e quindicinali nella fase di mantenimento

C) Psicoterapia di comprovata efficacia

• Terapia famigliare mirata ( Family focused treatment FFT ) di Miklowitz e Goldstein, sviluppata per pz che hanno avuto un recente episodio acuto. Il trattamento prevede 21 sedute con frequenza adattata alle fasi cliniche ( fase acuta, stabilizzazione, mantenimento)
• Terapia interpersonale di E. Frank ( Interpersonal and Social Rhythm Therapy IPSRT ), terapia finalizzata alla prevenzione delle ricadute nei pz che hanno superato l’ episodio acuto
• Terapia cognitivo comportamentale ( CBT ) modello di Basco e Rush per DB.

Sono raccomandate sedute settimanali o bisettimanali per 30 sessioni in 9 mesi
D) Trattamenti psicoeducazionali

Obiettivi :

1. Sviluppare consapevolezza di malattia
2. Aumentare la compliance al trattamento
3. Riconoscere i sintomi prodromici per prevenire le ricadute e le recidive
4. Ridurre gli stimoli stressanti
5. Regolarizzare gli stili di vita
6. Evitare abuso di alcool e sostanze
7. Migliorare il funzionamento interpersonale e sociale con riduzione della disabilità e dello stigma
Il gruppo dei pz dovrebbe essere composto da 12/15 pz , in compenso psicopatologico
( fase di mantenimento ) al momento dell’ inserimento .
Il modello più accreditato e con maggiori evidenze cliniche di efficacia è quello di F. Colom e E. Vieta che prevede 21 incontri di 1,5 ore divisi in 5 blocchi, a cadenza settimanale condotti da 1 terapeuta esperto e 2 coterapeuti. Il trattamento con i follow up dura 2 anni.
I gruppi per i famigliari prevedono 12 sessioni e sono risultati particolarmente efficaci per prevenire le ricadute e le recidive.

E) Utilizzo di materiali didattici informativi

F) Interventi psicosociali e riabilitativi in caso di grave deterioramento

G) Supporto sociale, scolastico e lavorativo

H) Eventuale inserimento in strutture semiresidenziali o residenziali.
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24.”Disturbi bipolarie psicoterapia” Psicobiettivo 2013 n 3 Franco Angeli Editore
25. “ Definizione dei percorsi di cura da attivare nei DSM per i disturbi schizofrenici, i disturbi bipolari e i disturbi gravi i personalità” Conferenza unificata Stato, Regioni e Province autonome 13/11/2014

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