Coordinamento CSM Lazio – Proposta LEA per DOC

PROPOSTA PER LA DEFINIZIONE DEI LEA PER DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO
Il DOC è un disturbo d’ansia che si caratterizza per la presenza di specifici sintomi quali le ossessioni e le compulsioni.
La prevalenza life-time è del 2-2,5%; incidenza massima fra 15 e 25 anni.
Il decorso raramente è episodico e nel 5-10% dei casi è ingravescente, con deficit prestazionale e relazionale.
Secondo l’ OMS il DOC è fra le prime 10 cause di disabilità per patologia medica o psichiatrica.
Secondo il PIANO di AZIONE NAZIONALE per la salute mentale del 2013, i disturbi d’ ansia sono stati classificati fra i “bisogni prioritari” per i quali costruire percorsi clinici trattamentali nei DSM rientrando nei Disturbi comuni.
Le linee-guida NICE sostengono l’efficacia dei trattamenti integrati in particolar modo per i quadri clinici più severi con le seguenti caratteristiche:
• persistenza della sintomatologia
• decorso ingravescente o tendente alla cronicizzazione,
• disfunzionamento individuale e socio-occupazionale,
• comorbilità con altri disturbi psichiatrici
• non risposta alla terapia
• rischio suicidario.
Tali linee-guida raccomandando un modello “intensivo” ossia si aumenta l’intensità dei trattamenti all’aumentare della severità della patologia.
Nell’ottica di tale modello è previsto il coinvolgimento dei servizi di medicina di base per i casi di minore complessità fino alla possibilità di prevedere servizi specialistici, protocolli specifici per i pazienti “ difficili da trattare”.
PERCORSI DI CURA
1 ) VALUTAZIONE DIAGNOSTICA INTEGRATA
• Raccolta anamnestica approfondita
• Eventuale somministrazione test psicodiagnostici: Y-BOCS ( cut-off = 8), HAM-D, HAMA, GAF, MMPI 2, SCID-II
• Eventuale valutazione neurocognitiva per gli esordi giovanili
• Valutazione medica: anamnesi medica organica, esami ematochimici, visita cardiologica con ECG per valutazione QT-c, peso, BMI anche in collaborazione con il medico di famiglia
• Valutazione socio-familiare ed economica

2) FORMULAZIONE E CONDIVISIONE DEL PROGETTO TERAPEUTICO INDIVIDUALIZZATO CON ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO

3) TRATTAMENTO: INDICAZIONI GENERALI
 Trattamento individualizzato in base alle caratteristiche del quadro psicopatologico
 Trattamento orientato in base al livello di “intensità”,severità clinica
 Trattamento orientato alle diverse fasi cliniche sintomatologiche:
• Fase acuta, della durata approssimativa di 6-12 settimane; il cui lo scopo consiste nell’ottenimento della remissione sintomatologica. I controlli clinici dovrebbero essere almeno quindicinali.
• Fase di continuazione o proseguimento, della durata di 9-12 mesi, volta ad ottenere la remissione completa ma soprattutto la prevenzione delle ricadute. I controlli clinici dovrebbero essere almeno mensili.

• Fase di mantenimento, della durata di 1 o più anni, il cui obiettivo consiste nella prevenzione di eventuali recidive

Tutte le fasi necessitano di trattamenti integrati sia farmacologici che psicoterapeutici scientificamente convalidati.
3.1 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO:
Secondo le linee guida internazionali per il D.O.C. , il trattamento di prima scelta prevede l’utilizzo degli inibitori selettivi del reuptake della serotonina e la clomipramina.
Per i pazienti resistenti a tale trattamento si è dimostrata efficace l’associazione con serotorinergici e neurolettici sia tipici che atipici come prescrizione off label.
Come regola generale sono necessarie dosi più elevate dei serotorinergici rispetto agli altri disturbi dello spettro ansioso.
I tassi di risposta sono indicativamente più bassi rispetto agli altri disturbi d’ansia.
Il passaggio tra diversi SSRI definisce una percentuale di risposta in più tra lo 0% e il 20% mentre da un SSRI alla clomipramina dal 33% al 40%.
La combinazione tra un SSRI e clomipramina sembra essere efficace e ben tollerato.
Si raccomanda la prosecuzione della terapia per almeno 12 mesi allo scopo di prevenire le ricadute e garantire ulteriori possibili miglioramenti clinici.
La revisione del programma terapeutico dopo 12 mesi dalla remissione dipende dalla gravità e dalla durata del disturbo iniziale, dal numero dei precedenti episodi, dal numero delle ricadute,(3 o 4 ricadute di media gravità o 2-4 ricadute di notevole gravità) dalla presenza di sintomi residuali e dalle difficoltà psicosociali concomitanti.

3.2 TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO
• Psicoterapia individuale di comprovata efficacia ,CBT (tra cui, in particolar modo, E/RP) per due anni nei casi di severa sintomatologia
• Utilizzo di materiali didattici informativi di auto-aiuto
• Coinvolgimento dei familiari:
o Interventi di psicoterapia cognitivo-comportamentale assistita dalla famiglia
o Gruppi psicoeducazionali
• Supporto socio-lavorativo
• Interventi multidisciplinari di rete

BIBLIOGRAFIA
1. Boggetto F. : Disturbo ossessivo-compulsivo in Manuale di Psichiatria, 1995

2. NICE 2009 Linee guida per il D.O.C.

3. Nicolò G., Pompili E.: Manuale di Psichiatria territoriale, 2012

4. Normative sui LEA

5. Pancheri P. : Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo: La cura, 1999
Dr.ssa Francesca Caccamo

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