Coordinamento CSM Lazio – Proposte per LEA nei disturbi schizofrenici

PROPOSTE PER LA DEFINIZIONE LEA DISTURBI SCHIZOFRENICI
La schizofrenia ha una prevalenza di circa il 5/1000 della popolazione generale
Attualmente l’indice di guarigione,a 2 anni dalla diagnosi, è solo di circa 14% e secondo molti autori la psicofarmacologia non sarebbe riuscita in questi anni a produrre farmaci realmente innovativi e con una maggiore efficacia terapeutica.
Siamo perciò di fronte tutt’ora ad una patologia altamente invalidante sul piano personale,con un notevole peso familiare e sociale e con un alto carico assistenziale per i DSM ( i pazienti con disturbi schizofrenici rappresentano circa 1/5 dei pazienti dei servizi e circa 11% dei nuovi casi).
Occorre anche tenere conto del fatto che l’indice di mortalità è da 2 a 5 volte maggiore di quello della popolazione generale non solo a causa di suicidi, ma per la complessiva incapacità o difficoltà dei pazienti gravi di curarsi di sé in tutti gli aspetti più essenziali della vita,che può essere,ragionevolmente, considerato uno degli elementi fondamentali delle disabilità psicotiche.
In termini di DALYs ( misura che anni di vita persi per mortalità prematura e anni di vita con disabilità), i disturbi schizofrenici sono al 30° posto, rappresentando lo 0,8% del carico che le malattie e i fattori di rischio hanno sulla salute della popolazione italiana; tale percentuale varia tra le diverse fasce di età con un massimo di 2,4% nella fascia 35-39 anni.
La disabilità misurata in termini di YLDs ( anni vissuti con disabilità), pone i disturbi schizofrenici al 18° posto rappresentando 1,6 % del totale con un picco nella fascia di età 40-44 anni del 3,1%.
Tenendo conto di tutto quanto detto e facendo riferimento alle linee guida per la schizofrenia che sono ferme alle versioni del 2009, e al documento “ Definizione dei percorsi di cura da attivare nei Dipartimenti di Salute Mentale per i Disturbi schizofrenici,i disturbi dell’ umore e i disturbi gravi di personalità” della Conferenza Unificata Stato regioni e province autonome del 13/11/2014, si descrivono le principali indicazioni indispensabili per i LEA relativi a questi quadri clinici.
I disturbi schizofrenici rientrano fra i bisogni prioritari su cui elaborare percorsi di cura e inquadrati nell’ area dei disturbi gravi, persistenti e complessi o nell’ area degli esordi nel “ Piano di Azione Nazionale per la Salute Mentale” del 2013.
Per questi disturbi, il lavoro dell’ equipe terapeutica deve essere coordinato dal case manager.
Il processo diagnostico-terapeutico si articola secondo le seguenti fasi:

1) VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

• raccolta anamnestica accurata
• valutazione situazione famigliare e sociale
• BPRS, GAF ed eventuali strumenti standardizzati ( SCID, MINI ecc.)
• valutazione neurocognitiva soprattutto per esordi e pz giovani
• valutazione medica ( anamnesi medica anche in collaborazione con MMG ponendo particolare attenzione alle eventuali patologie organiche concomitanti, esami ematochimici, visita cardiologica con ECG e misurazione QTc, peso, BMI,circonferenza vita, eventuale esami radiodiagnostici cerebrali e visita neurologica)
• invio al SERT per test ematologici/urinari in caso di dubbio di assunzione di alcool o sostanze
• discussione in equipe soprattutto per i casi complessi o dubbi

2) FORMULAZIONE E CONDIVISIONE DEL PROGETTO TERAPEUTICO; ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO

• individuazione dell’ equipe terapeutica e del case manager

3) TRATTAMENTO

A) Esordio

In caso di identificazione di stati premorbosi con test specifici ( stato mentale a rischio), il trattamento mira a prevenire l’ esordio clinico attraverso:
1. psicoterapia di comprovata efficacia o sostegno psicologico
2. riabilitazione dei deficit cognitivi specifici
3. supporto scolastico e sociale
4. interventi psicoeducativi o sostegno alla famiglia
5. eventuale trattamento farmacologico con bassi dosaggi di AP atipici nei casi con rapido deterioramento psicosociale o rischio di comportamenti auto o eteroaggressivi ( durata trattamento 6-24 mesi).

B) Primo episodio

1. Terapia farmacologica ( tentare di ottenere l’ adesione non coercitiva alla terapia preferibilmente orale, anche attraverso l’ alleanza con i famigliari)
• AP Atipici al minimo dosaggio efficace e in monoterapia
• Sovrapposizione con altro AP atipico o tipico solo per lo switch
• Clozapina nei casi resistenti o in caso di rischio di suicidio o di aggressività ( controllo ematologico da scheda tecnica )
• AP tipico a bassi dosaggi in caso di inefficacia degli AP atipici o comparsa di effetti collaterali metabolici
• Eventuale associazione con BDZ o stabilizzanti in caso di comportamenti auto od eteroaggressivi
• Long Acting in caso di scarsa aderenza al trattamento

2. Psicoterapia individuale fra quelle di comprovata efficacia
3. Eventuale psicoterapia famigliare
4. Gruppi psicoeducativi per pz
5. Gruppi psicoeducativi per famigliari
6. Riabilitazione cognitiva dei deficit specifici
7. Interventi psicosociali (Social Skill Training, art-therapy ecc)
8. Supporto sociale, scolastico, lavorativo
9. Eventuale inserimento in strutture semiresidenziali
10. Eventuale inserimento in strutture residenziali per trattamenti intensivi

Fornire al pz e ai famigliari informazioni chiare ed accessibili oltre che sulla patologia e sul trattamento, sulle modalità di accesso al servizio soprattutto in caso di crisi.

Se il primo episodio si presenta in acuzie, attuare intervento domiciliare cercando di evitare il ricovero; valutare l’opportunità del ricovero in SPDC in relazione alla necessità di mettere in sicurezza il pz e ottenere la massima aderenza al trattamento.

Durata del trattamento farmacologico: almeno 2 anni in caso di assenza di sintomatologia.

Per il trattamento del 1° episodio , si raccomanda la massima flessibilità del setting per limitare lo stigma, facilitare l’ accesso e l’ aderenza al trattamento; qualora possibile, istituire unità operative specialistiche ( rapporto operatori / pz 1/10).

Il trattamento intensivo dovrebbe essere protratto per i primi 3- 5 anni dall’ esordio, che corrispondono al “periodo critico” secondo Birchwood.
Il rischio suicidiario è maggiore nei paz giovani,con alto QI,elevato livello di funzionamento sociale e scolastico premorboso,elevato livello socioculturale e di conseguenza elevate aspirazioni ed aspettative del paziente e dei suoi familiari soprattutto nei primi 3-5 anni dall’ esordio.

C) Stabilizzazione

1. Terapia farmacologica
• mantenimento dell’ AP efficace e del dosaggio salvo riduzione per comparsa di effetti collaterali, per prevenire le ricadute
• AD in caso di episodio depressivo maggiore se non c’è miglioramento con AP atipici
• Stabilizzatori in caso di rischio di comportamenti violenti
• BDZ per ansia, insonnia e angoscia
• Long Acting in caso di scarsa aderenza al trattamento

2. Psicoterapia individuale fra quelle di comprovata efficacia
3. Eventuale psicoterapia famigliare
4. Riabilitazione cognitiva dei deficit specifici
5. Interventi psicosociali (Social Skill Training, art-therapy ecc)
6. Terapia occupazionale e/o inserimento lavorativo
1. Interventi domiciliari e di rete
2. Eventuale inserimento in strutture semiresidenziali
3. Eventuale inserimento in strutture residenziali per trattamenti intensivi

D) Mantenimento

 La terapia farmacologica deve essere mantenuta se il pz ha avuto episodi multipli o 2 episodi negli ultimi 5 anni; in caso di sospensione che deve essere graduale, il pz deve essere monitorato per almeno 1 anno
 La psicoterapia e gli interventi riabilitativi specifici prevedono solo incontri di follow up
 Terapia occupazionale e/o inserimento lavorativo
 Interventi domiciliari e di rete
 Supporto famigliare
4) VALUTAZIONE DEGLI ESITI E /O FOLLOW UP

Si basa sull’ esame dei seguenti fattori:

 La durata della DUP ( maggiore è il DUP, peggiore è la prognosi)
 La risposta al trattamento farmacologico
 La frequenza e gravità degli episodi
 Il livello di funzionamento globale ( somministrazione periodica di scale di valutazione)
 Il miglioramento sociale e attitudinale
 La qualità della vita ( questionari per pz e per famigliari)
 La morbilità e mortalità

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