Coordinamento CSM Lazio – Proposte per LEA nel rischio suicidario

SINTESI RACCOMANDAZIONI SUL RISCHIO DI SUICIDIO
I pensieri e i comportamenti suicidari possono definirsi come un processo complesso che spazia dall’ideazione suicidaria, passando per la pianificazione del suicidio, fino al tentato suicidio e terminando con l’atto suicidario. Il comportamento suicidario è la conseguenza di fattori biologici, genetici, psicologici, sociali, ambientali e situazionali interagenti (Hawton e van Heeringen, 2009).
Tutti i suicidi e i tentativi di suicidio colpiscono direttamente o indirettamente anche altre persone, con un impatto molto forte sui cosiddetti survivors, come il coniuge, i genitori, i figli, i familiari, gli amici, i colleghi di lavoro e i coetanei, di coloro che hanno compiuto un gesto suicidario, sia nell’immediato che nel lungo periodo.
La prevenzione dei comportamenti autolesionistici estremi che possono esitare nel suicidio o in un mancato suicidio, deve esplicarsi in varie dimensioni.
Un individuo a rischio di tale comportamento estremo può appartenere a una o più delle dimensioni di seguito elencate:
1. Dimensione psicopatologica: soggetti affetti da disturbi psicotici, disturbi di personalità, in particolare di cluster B (classificazione DSM V), disturbo post traumatico da stress e disturbi del comportamento alimentare. Anche l’abuso/dipendenza da sostanza, e le ludopatie sono condizioni a rischio.
2. Condizioni mediche a rischio: il rischio di suicidio aumenta significativamente nei soggetti che abbiano ricevuto una diagnosi di malattia grave, oncologica, terminale ovvero con malattie croniche invalidanti quali LES, SLA, insufficienza renale cronica etc.
3. Familiarità per suicidio o tentato suicidio o comportamenti violenti.
4. Soggetti che vivono condizioni stressanti che si concretizzano essenzialmente o nella perdita di legami di attaccamento significativi (ad esempio i detenuti,lutti,separazioni ecc.), o nella presenza di rapporti personali e sociali avversivi all’interno di rapporti sociali non rinunciabili (personale penitenziario, essere oggetto di licenziamento, o mobbing, o bullismo etc)
5. Soggetti inquadrabili nelle classiche categorie individuate da E. Durkheim: suicidio anomico, egoistico, altruistico.
La crisi anomica, possibile in tutti nelle condizioni sociali che la definiscono, appare particolarmente probabile negli immigrati non ancora integrati (che quindi costituiscono un’area sociale di necessario controllo).
Il suicidio egoistico, che deriva da una percezione di estraneità al gruppo e di irraggiungibilità dei livelli di realizzazione desiderata, non appare molto frequente, se non nelle categorie che vivono rapidi processi di trasformazione e adeguamento, come studenti o neoassunti.
Suicidio altruistico derivante da codici di comportamento che impediscono la sopravvivenza individuale in caso di crisi del sistema di valori in cui l’individuo è immerso. Suicidio altruistico ed egoistico appaiono sottodimensioni del’anomia.
(Durkheim E., 1897. Il suicidio, Biblioteca Universale Rizzoli, 1987)

La prevenzione dovrebbe implicare:
• La formazione di operatori sanitari, medici, infermieri, (con particolare riguardo degli operatori di medicina di urgenza e medici di medicina generale) nel riconoscimento delle condizioni a rischio, da riferire poi al Centro Salute Mentale,
• Scambio di informazioni sul problema del suicidio in generale con i mediatori culturali, anche considerato l’aumento in corso dell’incidenza nei paesi in via di sviluppo, e i tassi annuali particolarmente elevati per la Cina (12,7 per 100.000), ragionevolmente estensibile agli immigrati cinesi, seguiti a grande distanza da immigrati dal sud est asiatico e dall’Africa.
• Attenzione selettiva per gli ultra sessantacinquenni, specialmente maschi, e fra gli immigrati cinesi, specialmente per le donne, e per i soggetti di età compresa fra i 15 e i 30 anni. Si ricorda che nel 2010, in Italia, si sono verificati 3048 suicidi, di cui 2399 maschi e 649 femmine. La media nazionale italiana è stimabile al 5,6 per 100,000 anno.
Marra R. Suicidio, diritto e anomia. Napoli, Esi, 1987
Giampieri, E., Clerici M., Il suicidio oggi. Implicazioni sociali e psicopatologiche. Springer Verlag, Milano, 2013

Negli ultimi due decenni, in Europa, sono state sviluppate numerose strategie per la prevenzione del suicidio. Le strategie di seguito illustrate sono state tratte da uno dei documenti del programma Euregenas e sono quelle maggiormente utilizzate e dimostratesi efficaci in termini di riduzione dei tassi di suicidio.

Le strategie di prevenzione del suicidio possono essere classificate in base a tre livelli d’intervento mirati a una determinata fetta della popolazione.
Il modello USI (Universale-Selettivo-Indicato) definisce tre livelli di prevenzione:
• prevenzione universale (rivolta a tutta la popolazione)
• prevenzione selettiva (per i gruppi maggiormente a rischio)
• prevenzione indicata (rivolta a soggetti che sono già entrati nel processo suicidario) (Gordon, 1983; Nordentoft, 2011).

Per garantire un’efficace politica di prevenzione del suicidio, si raccomanda di operare su tutti e tre i livelli, poiché la prevenzione del suicidio richiede un approccio multisettoriale che preveda varie attività da realizzare a vari livelli d’intervento.
Strategie selezionate e livelli d’intervento
EUREGENAS (European Regions Enforcing Actions Against Suicide), 2008 – 2013

LIVELLI DI INTERVENTO
Strategie PREVENZIONE
UNIVERSALE PREVENZIONE
SELETTIVA PREVENZIONE
INDICATA
1. Promozione della salute mentale X X
2. Istituzione di linee telefoniche di aiuto e servizi di aiuto online X X
3. Attività educativa rivolta a professionisti della salute (mentale), mediatori di comunità e giornalisti X X X
4. Programmi rivolti a gruppi vulnerabili X
5. Programmi rivolti a gruppi ad alto rischio X
6. Limitazione dell’accesso a metodi letali X X X
La SIP (Società Italiana di Psichiatria), nel 2013 ha elaborato un protocollo minimo di riferimento sul suicidio a cura di un gruppo di lavoro coordinato dal Prof . M. Casacchia, in cui sostanzialmente si raccomanda ai servizi territoriali, nella “Prevenzione Indicata”, pertanto rivolta a persone ad alto rischio suicidario, di valutare nel colloquio clinico tutte le condizioni che rendono il ricovero necessario:
• una fase florida di malattia, con aspetti deliranti e allucinatori e scarsa consapevolezza e ridotta capacità di giudizio;
• quando il paziente è in preda ad un’angoscia incontenibile e rifiuta ogni forma di aiuto;
• quando presenta un grave quadro delirante di rovina, di colpa ed ipocondriaco
• il paziente presenta alterazioni dello stato mentale ad eziologia metabolica, tossica, infettiva o da altre cause che richiedono un’ulteriore valutazione in ambiente strutturato ed un’osservazione qualificata, test clinici, diagnostici o valutazioni specifiche
• concomitante condizione medica generale (es., disturbo neurologico acuto, cancro, infezioni)
• Il tentativo è stato violento, premeditato e sono state prese precauzioni dal paziente per impedire il salvataggio o la scoperta;
• quando il piano è persistente e/o l’intento è presente
• il paziente ha un limitato sostegno economico, sociale e familiare
• scarsa aderenza terapeutica
• presenza di eventi di vita di particolare valenza traumatica-emotiva quali la fine di un rapporto sentimentale, una drastica perdita economica, un recente lutto
• tentativi passati, in particolare se clinicamente seri quando si fossero ripresentati
• in assenza di tentativi di suicidio o ammissioni di idee / piani / intenti suicidari, ma in presenza di prove derivanti da valutazione psichiatrica e /o segnalazioni da parte dei parenti o degli amici o da comportamenti sospetti che indicano un elevato livello di rischio di suicidio (per esempio: eccessiva attenzione alla donazione dei propri organi, pensieri concentrati sulla necessità di fare testamento o di sistemare i propri affari, ecc.)
• in caso di rifiuto di ricovero da parte del paziente, occorre valutare se sono presenti i presupposti per un Accertamento/Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) presso il Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura.

Il ricovero potrebbe invece non essere necessario quando:
• L’ideazione suicidaria è una reazione ad eventi scatenanti (es., fallimento di un esame,difficoltà relazionali), soprattutto se il punto di vista del paziente sulla situazione è cambiato da quando è giunto al Pronto Soccorso
• Il piano /metodi ed intenti hanno bassa letalità
• Il paziente ha condizioni di vita affettivamente stabili e supportanti
• Il paziente è in grado di cooperare con le raccomandazioni per il follow-up, ha una buona aderenza alle cure, può essere facilmente contattabile e monitorato periodicamente a domicilio

Le scale per l’assessment e la valutazione del rischio suggerite dalla SIP nel protocollo prima menzionato sono:
• La BHS (Beck’s Hopelessness Scale), Beck, 1974
• SSI (Scale for Suicide Ideation), Beck et al, 1979
• BIS -11 (Barratt Impulsiveness Scale), Barratt, 1995
• ISS (Intent Score Scale), DW Pierce, 1981
• P4 Screener, Priyanka D et al, 2010

(Prevenzione del suicidio nei Centri di Salute Mentale, Pronto Soccorso ed SPDC, SIP 2013)
Le linee guida come ad es. le NICE (National Institute for Health and Care Excellence), revisionate nel febbraio 2014, suggeriscono anche dei training formativi per lo staff che si occupa dei pazienti che hanno tentato il suicidio.

Le linee guida American Psychiatric Association Valutazione e trattamento dei comportamenti suicidari, presentano una lista rapida di consultazione (anno 2003)
Sono di seguito riportati i punti operativi suggeriti. In alcune voci, sono state aggiunte note esplicative, rimandando però sempre al testo originale.

Valutazione dei pazienti con comportamento suicidario:
1. valutazione psichiatrica
2. indagine accurata su pensieri, piani e comportamenti suicidari
3. fare una diagnosi multiassiale: diagnosi di primo e secondo asse (disturbo psichiatrico, personalità), stressor psicosociali, malattie fisiche, livello di funzionamento sociale, di base e attuale
4. fare una stima del rischio di suicidio

Gestione psichiatrica
1. stabilire e mantenere l’alleanza terapeutica
2. fare attenzione alla sicurezza del paziente
3. definire il setting della terapia
4. sviluppare un piano di trattamento
5. coordinare le cure e collaborare con gli altri operatori che trattano il paziente
6. promuovere l’adesione al piano di trattamento
7. provvedere alla psicoeducazione del paziente e dei familiari
8. rivalutare la sicurezza e il rischio di suicidio
9. monitorare lo status psichiatrico e la risposta al trattamento
10. ottenere un consulto se necessario

Modalità di trattamento specifiche
• terapie somatiche (farmacologiche, ecc)
• psicoterapia

Documentazione e gestione del rischio
1. la valutazione del rischio di suicidio deve essere ben documentata nella cartella clinica
2. cautela mentre si impiegano protocolli di prevenzione del suicidio, che potrebbero essere insufficienti nel caso specifico
3. comunicazione con altri soggetti significativi cui il segreto professionale possa essere trasmesso, per ridurre il rischio di suicidio
4. gestione pratica dell’evento suicidario nella pratica individuale (contatti con i familiari, osservanza del dovuto segreto professionale, evitamento di frasi che possano essere interpretate come autoaccuse o discolpe)
5. interventi di salute mentale su familiari e amici dopo un suicidio.
INTERVENTI TERAPEUTICI

L’uso dei farmaci per la dimensione psicopatologica presentata risponde ai criteri specifici per quella dimensione.
L’utilizzo di farmaci antidepressivi, in caso di rischio suicidario, è controverso. In particolare, nei soggetti in età evolutiva, l’uso di SSRI è stato oggetto di allerta da parte di agenzie di regolamentazione sui farmaci, per un possibile incremento del rischio di suicidio.
Le linee guida raccomandano l’uso di antidepressivi per la depressione moderata-grave in tale fascia di età. L’uso dei triciclici, tuttavia, è soggetto ad allerta per l’elevato rischio di overdose.
Prove di efficacia preventiva sul rischio suicidario esistono per i sali di Litio e per la Clozapina
(Cipriani A, Hawton K, Stockton S, Geddes JR. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013 Jun 27; Wasserman D. et al.: The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention. Neuropsychopharmacol Hung. 2012 Jun;14 (2).
La scelta di questi farmaci impone però un setting molto rigido riguardo il monitoraggio dei parametri di laboratorio e l’adesione al trattamento da parte del paziente.
Accanto alle terapie farmacologiche, sono di particolare utilità anche tecniche di terapia cognitivo-comportamentale.

La letteratura scientifica e l’esperienza clinica hanno dimostrato che il periodo post dimissione è particolarmente delicato per il paziente ed infatti il rischio di suicidio aumenta drasticamente nelle prime quattro settimane dalla dimissione dall’Ospedale e soprattutto nella prima.
Pertanto viene raccomandata una particolare attenzione dei Servizi Territoriali, monitorizzando in modo molto ravvicinato le condizioni psicopatologiche.
(Ho TP. The suicide risk of discharged psychiatric patients. J Clin Psychiatry 2003; Pirkola S, Sohlman B, Wahlbeck K. The characteristics of suicides within a week of discharge after psychiatric hospitalisation – a nationwide register study. BMC Psychiatry 2005 Aug 25;5; Kan CK et al. Risk factors for suicide in the immediate post-discharge period. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2007 Mar;42(3). Epub 2007 Jan 31).
Le ragioni dell’aumento del rischio post-dimissioni sono molteplici, sicuramente l’impatto del soggetto col mondo reale potrebbe far riemergere i pensieri disfunzionali sopìti che potrebbero indurre la recidiva del comportamento suicidario.

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